项目流程


材料清单详解
1. 项目知情同意书
知情同意书必须是由患者本人签字并签写日期的原件。
2. 患者基本信息登记表
患者基本信息登记表中的个人信息及患者签字日期务必准确填写。
3. 家庭经济收入证明表
1) 有工作单位的人员,开具工资收入证明,单位人事部盖章(或单位公章)、证明人签字、电话(座机);
2) 无工作单位的人员,请注明现在情况及原因,并如实填写打工、务农等情况,并需患者户口所在地/长期居住地政府部门(居委会/村委会、街道办事处、政府部门)盖章、证明人签字、电话。
4. 患者及其直系亲属户口本复印件
已满18周岁的患者,如为已婚需提交本人及配偶的户口本复印件;如未婚只需提交本人的。未满18周岁的患者,需提交本人及其父母(法定监护人)的户口本本人页复印件。
5. 发票原件
指百因止®的发票,发票抬头须是本人,同时发票内容需写明为百因止®(注射用重组人凝血因子VIII-ADVATE)及具体规格数量,若没有写明,需同时提供对应的清单或处方。
6. 患者身份证复印件(正反面)
如往期提交材料已过期失效,需补充提交。
7. 儿童患者
指未满18周岁的患者,需提供申请表填写委托书。如患者本人无银行卡,可提供父母或监护人银行卡信息。若银行卡开户人与委托人不一致,需额外提供情况说明。
关于发票的认可时间,一般情况下,患者申请提交的发票需在6个月有效期之内,如有超期,需提供情况说明。如有项目新增城市或现有城市的援助比例调整,发票认可及执行时间以项目公示内容为准。